承担寄养人姓名 被寄养人关系 工作单位、职业 电 话 家庭地址 电 话 被寄养人姓名中文 出生日期 外文 出生地 国籍 护照号码 有效期 被寄养人在沪住址
承 担 寄 养 者 声 明
我保证接受被寄养儿童父母的委托，负责其儿童在沪期间寄养的一切事宜，承担抚养与监护的责任，遵守法律和有关规定并保证被寄养儿童按期出境，违者愿依法接受处罚。
声明人签名：
（承担寄养人）
日 期： 说明： 1. 如实填写、字迹清楚、须用钢笔书写。
2. 此保证书须在公证机关公证员面前，由承担寄养人亲自填写，并经公证后，方可有效。
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