________亲属：
患者_________同志(先生、女士)，身份证号码：_____________，现在我院_______科住院治疗，诊断为____________________，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
主治医生或获得授权的医务人员签字：_____________
患者家属/监护人签字：_____________ 与患者关系：_____________
签字时间：_____ 年_____月_____日_____ 时_____分
_______医院__________科
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
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