工伤认定申请表样本2篇
申请人：， 性别x， xx年xx月x日出生， 民族x， 籍贯，住x市x街，身份证号码：， 是xx公司职工。 联系电话。
被申请人：xx公司， 地址：。
法定代表人： 任职务 联系电话：
请求事项
请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是x公司职工，于x年xx月被招聘进入该公司，在岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致：
xx县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：
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申请人:
被申请人:.
法定代表人:
委托代理人:
请求事项:依法认定申请人受伤为工伤.
事实及理由:x县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给建筑有限公司,在整理过程中,建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来,造成申请人受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
x县劳动和社会保障局
申请人: